Depuis 40 ans, la population française a vieilli, et l’on observe une accélération de ce vieillissement en raison de l’avancée en âge des baby-boomers : selon l’Insee, 20% de la population avait 75 ans ou plus en 2019, contre 13% en 1975. À ces âges marqués par la prévalence de la perte d’autonomie, le maintien à domicile plutôt que le placement en institution suppose de développer une offre domiciliaire au plus près des besoins, en s’assurant notamment de son équité territoriale. Le développement d’une société plus inclusive exige une même évolution de l’offre faite aux personnes en situation de handicap. Le présent rapport s’intéresse à quatre catégories de services : les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad), les services d’éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad), et les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah).
Depuis 2005, les pouvoirs publics français privilégient le « virage domiciliaire », en réponse aux souhaits d’une part grandissante de la population, qui risque – à court ou moyen terme – d’être confrontée à une perte d’autonomie, et aux attentes des personnes en situation de handicap. Malgré un discours volontariste et le déploiement de plans nationaux visant à renforcer les services de soins et d’accompagnement à domicile, la part des places d’hébergement en institution reste majoritaire. De ce fait, l’offre globale est marquée par un déséquilibre entre les établissements et les services, sans réduction nette des inégalités territoriales, et sans garantie d’un accompagnement adapté à la situation individuelle des patients.
L’action des services de soins à domicile est un élément important de l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie. Pourtant, près de 40 ans après leur création, les indicateurs mis en place pour en mesurer l’activité restent purement quantitatifs, sans rendre compte de la qualité ni de l’intensité des soins. S’agissant de l’organisation des services, la Cour considère qu’elle doit être améliorée et gagner en transparence. L’évolution des modalités d’évaluation devrait permettre de renforcer la démarche qualité des services. Cependant, elle ne doit pas être exclusive de contrôles accrus des pouvoirs publics.
Selon la Cour, le débat récurrent entre la projection des établissements hors les murs et le développement des services est dépourvu de sens, car le sujet central est de faire tomber – de manière effective – le cloisonnement entre domicile et hébergement collectif. L’organisation de ces nouveaux modes de prise en charge s’inscrit dans une programmation de l’offre qui doit être réalisée au plus près des bassins de vie des usagers, et qui doit être accompagnée par les autorités de contrôle et de tarification pour créer les conditions d’un parcours de soins des personnes âgées dépendantes et en situation de handicap. La tarification des services de soins se fonde encore actuellement sur des dotations globales « historiques », et doit évoluer, notamment pour prendre en compte le degré de dépendance des patients. La réforme du financement, longtemps repoussée, doit désormais aboutir rapidement, en valorisant les actions de coordination des intervenants auprès de la personne et en tenant compte des besoins en soins des patients. Enfin, la question de l’attractivité des métiers des services de soins à domicile se pose particulièrement pour les aides-soignants. Au-delà de la revalorisation des rémunérations, la Cour appelle à mener une réflexion sur les modes d’organisation du travail et sur une amplification de la promotion interne, qui donneraient des perspectives de carrière à ces professionnels.
Pour remédier à l’ensemble de ces insuffisances, le présent rapport formule six recommandations.
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